住院患者皮肤撕裂伤风险评估和预防措施 （Risk assessment and prevention measures of skin tears for inpatients）

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由中国研究型医院学会护理分会提出。

本文件由中国研究型医院学会归口。

本文件起草单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院、解放军总医院第三医学中心、北京大学人民医院、南京鼓楼医院、东部战区总医院、中山大学附属第三医院、复旦大学附属金山医院、北京大学护理学院、东莞市中西医结合医院、南昌大学第二附属医院、杭州市中医院、绍兴市人民医院。

本文件主要起草人:胡宏鸯、庄一渝、冯留群、高艳红、王泠、杨萍、翁亚娟、蒋琪霞、胡爱玲、蔡蕴敏、张艳红、胡庆霞、胡燕、杨梅、孙蕊、张丽华。

正文

住院患者皮肤撕裂伤风险评估和预防措施

1 范围

本文件规定了对住院患者皮肤撕裂伤风险评估和预防的基本要求、风险因素评估、皮肤评估及预防措施。

本文件适用于各级各类医疗机构注册护士。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

T/CNAS 18-2020成人住院患者跌倒风险评估及预防

3 术语及定义

下列术语及定义适用于本文件。

3.1 皮肤撕裂伤skin tear; ST

由机械力(剪切力、摩擦力和/或钝力等)造成的创伤性伤口，包括去除黏合剂。严重程度因其深度不同而有所差异，但不会延伸到皮下层。

3.2 皮肤脆弱skin frailtx

一种功能性储备减少的健康状况，会导致皮肤脆弱状态，其内在风险会造成多种不良后果。

4  缩略语

下列缩略语适用于本文件。

TSTAP -国际皮肤撕裂伤咨询委员会(International Skin Tear Advisory Panel)

5 基本要求

5.1 应对住院患者进行全面的动态评估，包括风险因素评估和皮肤评估。

5.2 应遵循ST风险评估流程(见附录A)。

5.3 应基于评估结果，与医生、患者及照顾者共同制定和实施个性化的ST预防措施。

6  风险因素评估

6.1 应从一般健康状况、移动能力、皮肤状况三个方面评估住院患者ST发生的风险因素(见附录B)。

6.2 应在入院8小时内对住院患者完成首次风险因素评估。

6.3 当存在以下风险因素之一时，则评定为高风险患者，应每日进行风险评估：

视觉障碍;

-使用类固醇激素和/或抗凝血药物；

-移动能力受损；

-日常生活活动依赖；

-老年人/新生儿；

-皮肤脆弱；

-皮肤撕裂伤发生史。

6.4 当病情变化时应再次风险评估，如抢救、手术前后、进行特殊治疗。

皮肤撕裂伤发生史 信息平各

7 皮肤评估

7.1 入院时应对患者进行全面的皮肤评估，重点检查四肢部位的皮肤。

7.2 在交接班、应用或移除黏性敷料、患者转运前后应评估皮肤情况，观察黏胶粘贴部位有无局部刺激或损伤迹象。

8 预防措施

8.1 皮肤清洁与保护

8.1.1  应使用温水沐浴，水温宜为38~40C。

8.1.2  宜使用含磷脂、pH为弱酸性的免洗清洁剂，不应使用碱性肥皂。

8.1.3  沐浴后应使用软毛巾蘸干皮肤上的水分，不应揉搓或擦干。

8.1.4   ST风险患者宜减少洗澡频率及时长。

8.1.5  宜每天至少2次涂抹含保湿成分的润肤剂。

8.2  预防医用黏胶相关的皮肤撕裂伤

8.2.1  对于ST高风险患者，非必要不应使用黏性敷料。

8.2.2  使用黏性敷料或胶带前可喷涂皮肤保护剂，应无张力粘贴。

8.2.3  移除黏性敷料时，应采用无角度(0°或180°)移除手法，并顺着毛发生长方向缓慢移除敷料，注意动作轻柔。

8.2.4  黏胶移除困难时，可使用不含酒精的黏胶去除剂。

8.3   日常安全防护

8.3.1  患者及照护者应剪短指甲，不佩戴可能损伤皮肤的饰品。

8.3.2  宜鼓励患者穿着长袖衣裤、过膝袜、袖套和手套。

8.3.3  为患者提供安全的环境：

-床栏、轮椅腿托和支架等设备的硬质配件宜采用防护垫包裹;

-应移除活动场所不必要的设备或物品:

-应建议患者在光线明亮的环境中活动。

8.3.4  在转运或变换体位时，应采取安全转移技术，不应拖拽;可使用适当的辅助设备，如滑动布、移位机等辅助器具。

8.3.5  应对住院患者进行跌倒风险评估，并实施跌倒预防措施，执行T/CNAS18-2020中的相关规定。

8.4  营养管理

8.4.1  对于存在营养风险的患者，应转介给营养师进行全面的营养状态评估。

8.4.2  对于存在营养不良、营养风险、过瘦或肥胖的患者，宜与临床营养师和医生共同制订并实施个体化的营养干预方案。

8.5  用药管理

8.5.1  在患者入院、转科、出院时，可与患者和/或照顾者共同检查所有用药，获取准确的用药清单，协助医疗组实施全面药物审查。

8.5.2  对于慢病共病、多重用药患者，可咨询内部专业团队如全科医生、药剂师等，审查药物对患者皮肤的影响。

参考文献

[1] LeBlanc K, Campbell K, Beeckman D, et al. ISTAP best practice recommendations for theprevention and management of skin tears in aged skin[ ]. Wounds International 2018.(2018-05-02).http: //www. Woundsintemational. com.

[2] LeBlanc K, Woo K, Christensen D, Forest-Lalande L, O’Dea K, Varga M. Best practicerecommendations for the prevention and management of skin tears. In: Foundations of bestpractice for skin and wound management, vol. 46. A Supplement of Wound Care Canada; 2017.

[3]中国老年医学学会烧创伤分会.老年患者皮肤撕裂伤防护专家共识(2022版)[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2023,18(2):98-103

[4]胡蓉,宁宁,陈佳丽等.老年患者皮肤撕裂伤预防及管理最佳证据总结[J].护理学杂志,2022.37(20):94-98.

[5] Cilluffo S, Bassola B, Beeckman D, Lusignani M. Risk of skin tears associated with nursing interventions: A systematic review. J Tissue Viability. 2023 Feb;32(1):120-129 

团体标准 T/CRHA 043-2024

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